Дисграфия

К когнитивным или познавательным функциям человека отнесены речь, внимание, память, мышление. Каждая из них не имеет конкретной топографии в головном мозге, а является интегративной системой, вклю­чающей различные корковые центры, лимбические структуры, проводя­щие пути, нейронные связи и системы нейромедиаторов. Когнитивные на­рушения влияют на уровень обучения, социальную адаптацию ребенка и будущее трудоустройство, распространенность школьной дезадаптации среди московских школьников достигает 17%. Весьма актуально проводить дошкольную диагностику корковых дисфункций для своевременной кор­рекции.

Согласно DSM-IV, расстройства обучения характеризуются неадекватным возрасту развитием учебных, языковых, речевых и двигательных навыков, которое не связано с явными неврологическими расстройствами, умственной отсталостью, общим расстройством развития или недостаточными возможностями образования (АРА, 1994). В МКБ-10 для обозначения аналогичных состояний применяют термин «специфические расстройства развития». Расстройство обучения диагностируют, если та или иная способность индивидуума оказывается существенно ниже, чем следовало бы ожидать исходя из его возраста, уровня интеллекта или соответствующего возрасту образования. Термин «существенно» обычно предполагает не менее двух стандартных отклонений от норматива, определяемого с учетом хронологического возраста и коэффициента интеллекта (IQ).

К когнитивным нарушениям, вызывающим плохую обучаемость относятся:

1.      Различные расстройства речи.

2.      Дислексия, расстройство развития способности к чтению

3.      Расстройство развития экспрессивного письма

4.      Нарушение развития способности к арифметическому счету

Расстройства развития экспрессивного письма-дисграфия

1. Определение

DSM-IV определяет расстройство развития экспрессивного письма как на­рушение способности к обучению, впервые проявляющееся в детстве, характе­ризующееся низкими успехами в области овладения письмом и композицией (правописание слов и выражение мыслей). Расстройство не связано с дефектом слуха, зрения или с неврологическим расстройством.

Диагностические критерии:

A.   Способность к письму, измеренная по стандартному, индивидуально предъявляемому тесту, значительно ниже ожидаемого уровня, учитывая обра­зование и интеллектуальные способности ребенка.

Б.   Нарушение А значительно влияет на достижения в учебе, составление текстов в письменной форме, правописание слов и выражение мыслей в виде предложений, организацию абзацев.

B.   Не связано с дефектом остроты зрения или слуха или с неврологическим расстройством.

Данный диагноз может быть поставлен, только если нарушение очень зна­чительное и препятствует успехам в учебе или удовлетворению повседневных нужд, требующих способностей в экспрессивном письме. Проявляется дисгра- фия на письме, в заменах букв, соответствующих фонетически близким звукам, более 15 ошибок на страницу текста.

2. Клинические симптомы

Часто в анамнезе имеются семейные случаи расстройства, разницы между мальчиками и девочками не отмечено.

В тяжелых случаях расстройство становится очевидным в возрасте 7 лет (первый класс); в менее тяжелых случаях его можно не распознать до 10 лет (четвертый класс). Большинство детей с легкой и умеренной степенью расстройств экспрессивного письма успевают, если они вовремя получают корригирующую терапию. Сопутству­ющие нарушения экспрессивной и импрессивной речи и дислексия.

Дети обнаруживают затруднения в младших классах школы при правописа­нии и выражении своих мыслей. Их предложения в устной или письменной форме содержат много грамматических ошибок, не организованы по смыслу. Во время учебы во втором классе эти дети, как правило, делают ошибки в написании предло­жений. Например, они часто не могут, несмотря на постоянные напоминания, пи­сать первое слово предложения с заглавной буквы и заканчивать предложение точ­кой. Часто встречается фонематическая дисграфия, трудно услышать звуковой со­став слова, звуки речи путаются, сливаются между собой в словах, и слова сливают­ся друг с другом. Слово «щетка» пишется как «четка», слова «копия» и «копья» звучат и пишутся одинаково. Частая ошибка — замена гласных даже в ударном слоге. Возникают трудности и при усвоении правил правописания, так как ребенок не слышит всех изменений звука при грамматическом изменении слов, не делает необходимых обобщений и не чувствует связи слов.

Оптическая дисграфия (зрительная по другой терминологии) обусловлена неустойчивостью зрительных впечатлений и представлений. Чтобы научиться читать и писать, необходимо зрение на буквы — буквенный гнозис. Смешивают­ся и взаимозаменяются похожие по рисунку буквы (з — э, р — ь), буквы, отлича­ющиеся дополнительными элементами (л — д, з — в), буквы, состоящие из оди­наковых, но различно расположенных в пространстве элементов (н — п — и, т — г). Дети, которым трудно запомнить букву зрительно, могут перевернуть букву, пропустить или добавить лишний крючок. К оптическим дисграфиям относят­ся и зеркальные перевороты букв. Зеркальное письмо чаще встречается у лев­шей, которые могут прочитать, написать и скопировать букву, цифру или слово равновероятно в любом направлении.

С возрастом предложения, которые дети произносят и пишут, становятся подозрительно короткими, примитивно странными и не достигают уровня, ко­торый от этих детей ожидается. Выбор слов ошибочный и неадекватный, абзацы не организованы и непоследовательны, и им становится все труднее правильно писать слова, по мере того как словарный запас становится абстрактным и большим по числу и сложности.

Сопутствующие симптомы: отказ выполнять домашние задания в письмен­ной форме, низкая успеваемость в математике, утрата интереса к школе, прогу­лы и расстройства поведения.

Взрослые с расстройством экспрессивного письма, которым не была оказа­на своевременная помощь, не способны к социальной адаптации и не могут ов­ладеть профессиями, где необходимо умение правильно писать. Страдают от чувства некомпетентности, неполноценности, изоляции и отчуждения. Избега­ют писать, откладывают даже написание писем или простых поздравительных открыток из-за боязни обнаружить свой недостаток. Большинство из них выби­рает торговлю, работу сторожа или другую работу в сфере обслуживания. Ти­пичны расстройства поведения со склонностью к насилию.

3. Обследование

Диагноз ставят на основании низких успехов в составлении письменного текста. Возможности субъекта значительно ниже его интеллектуальных спо­собностей, что подтверждается при предъявлении стандартизированного теста на экспрессивное письмо.

Тест Векслера для детей для того, чтобы определить интеллектуальные спо­собности перед тем, как предъявлять стандартизированный тест на экспрессив­ное письмо.

4. Лечение

Корригирующее обучение

Длительно проводимая индивидуальная терапия экспрессивным и творчес­ким письмом.

Выработка оптимальных отношений врач—больной, как и в психотерапии.

Мотивация к занятиям значительно влияет на эффективность терапии.

Психиатрическое лечение сопутствующих эмоциональных и поведенческих проблем.

Консультации родителям.

5. Прогноз

Тяжелые расстройства требуют длительной корригирующей терапии; со­ответствующее обучение должно проводиться длительно в старших классах школы, а иногда и в колледже.

Прогноз зависит от тяжести расстройства, возраста и класса, когда начато корригирующее обучение, продолжительности и последовательности лечения, наличия или отсутствия сопутствующей патологии или вторичных поведенчес­ких или эмоциональных расстройств.