Дисграфия
К когнитивным или познавательным функциям человека отнесены речь, внимание, память, мышление. Каждая из них не имеет конкретной топографии в головном мозге, а является интегративной системой, включающей различные корковые центры, лимбические структуры, проводящие пути, нейронные связи и системы нейромедиаторов. Когнитивные нарушения влияют на уровень обучения, социальную адаптацию ребенка и будущее трудоустройство, распространенность школьной дезадаптации среди московских школьников достигает 17%. Весьма актуально проводить дошкольную диагностику корковых дисфункций для своевременной коррекции.
Согласно DSM-IV, расстройства обучения характеризуются неадекватным возрасту развитием учебных, языковых, речевых и двигательных навыков, которое не связано с явными неврологическими расстройствами, умственной отсталостью, общим расстройством развития или недостаточными возможностями образования (АРА, 1994). В МКБ-10 для обозначения аналогичных состояний применяют термин «специфические расстройства развития». Расстройство обучения диагностируют, если та или иная способность индивидуума оказывается существенно ниже, чем следовало бы ожидать исходя из его возраста, уровня интеллекта или соответствующего возрасту образования. Термин «существенно» обычно предполагает не менее двух стандартных отклонений от норматива, определяемого с учетом хронологического возраста и коэффициента интеллекта (IQ).
К когнитивным нарушениям, вызывающим плохую обучаемость относятся:
1. Различные расстройства речи.
2. Дислексия, расстройство развития способности к чтению
3. Расстройство развития экспрессивного письма
4. Нарушение развития способности к арифметическому счету
Расстройства развития экспрессивного письма-дисграфия
1. Определение
DSM-IV определяет расстройство развития экспрессивного письма как нарушение способности к обучению, впервые проявляющееся в детстве, характеризующееся низкими успехами в области овладения письмом и композицией (правописание слов и выражение мыслей). Расстройство не связано с дефектом слуха, зрения или с неврологическим расстройством.
Диагностические критерии:
A. Способность к письму, измеренная по стандартному, индивидуально предъявляемому тесту, значительно ниже ожидаемого уровня, учитывая образование и интеллектуальные способности ребенка.
Б. Нарушение А значительно влияет на достижения в учебе, составление текстов в письменной форме, правописание слов и выражение мыслей в виде предложений, организацию абзацев.
B. Не связано с дефектом остроты зрения или слуха или с неврологическим расстройством.
Данный диагноз может быть поставлен, только если нарушение очень значительное и препятствует успехам в учебе или удовлетворению повседневных нужд, требующих способностей в экспрессивном письме. Проявляется дисгра- фия на письме, в заменах букв, соответствующих фонетически близким звукам, более 15 ошибок на страницу текста.
2. Клинические симптомы
Часто в анамнезе имеются семейные случаи расстройства, разницы между мальчиками и девочками не отмечено.
В тяжелых случаях расстройство становится очевидным в возрасте 7 лет (первый класс); в менее тяжелых случаях его можно не распознать до 10 лет (четвертый класс). Большинство детей с легкой и умеренной степенью расстройств экспрессивного письма успевают, если они вовремя получают корригирующую терапию. Сопутствующие нарушения экспрессивной и импрессивной речи и дислексия.
Дети обнаруживают затруднения в младших классах школы при правописании и выражении своих мыслей. Их предложения в устной или письменной форме содержат много грамматических ошибок, не организованы по смыслу. Во время учебы во втором классе эти дети, как правило, делают ошибки в написании предложений. Например, они часто не могут, несмотря на постоянные напоминания, писать первое слово предложения с заглавной буквы и заканчивать предложение точкой. Часто встречается фонематическая дисграфия, трудно услышать звуковой состав слова, звуки речи путаются, сливаются между собой в словах, и слова сливаются друг с другом. Слово «щетка» пишется как «четка», слова «копия» и «копья» звучат и пишутся одинаково. Частая ошибка — замена гласных даже в ударном слоге. Возникают трудности и при усвоении правил правописания, так как ребенок не слышит всех изменений звука при грамматическом изменении слов, не делает необходимых обобщений и не чувствует связи слов.
Оптическая дисграфия (зрительная по другой терминологии) обусловлена неустойчивостью зрительных впечатлений и представлений. Чтобы научиться читать и писать, необходимо зрение на буквы — буквенный гнозис. Смешиваются и взаимозаменяются похожие по рисунку буквы (з — э, р — ь), буквы, отличающиеся дополнительными элементами (л — д, з — в), буквы, состоящие из одинаковых, но различно расположенных в пространстве элементов (н — п — и, т — г). Дети, которым трудно запомнить букву зрительно, могут перевернуть букву, пропустить или добавить лишний крючок. К оптическим дисграфиям относятся и зеркальные перевороты букв. Зеркальное письмо чаще встречается у левшей, которые могут прочитать, написать и скопировать букву, цифру или слово равновероятно в любом направлении.
С возрастом предложения, которые дети произносят и пишут, становятся подозрительно короткими, примитивно странными и не достигают уровня, который от этих детей ожидается. Выбор слов ошибочный и неадекватный, абзацы не организованы и непоследовательны, и им становится все труднее правильно писать слова, по мере того как словарный запас становится абстрактным и большим по числу и сложности.
Сопутствующие симптомы: отказ выполнять домашние задания в письменной форме, низкая успеваемость в математике, утрата интереса к школе, прогулы и расстройства поведения.
Взрослые с расстройством экспрессивного письма, которым не была оказана своевременная помощь, не способны к социальной адаптации и не могут овладеть профессиями, где необходимо умение правильно писать. Страдают от чувства некомпетентности, неполноценности, изоляции и отчуждения. Избегают писать, откладывают даже написание писем или простых поздравительных открыток из-за боязни обнаружить свой недостаток. Большинство из них выбирает торговлю, работу сторожа или другую работу в сфере обслуживания. Типичны расстройства поведения со склонностью к насилию.
3. Обследование
Диагноз ставят на основании низких успехов в составлении письменного текста. Возможности субъекта значительно ниже его интеллектуальных способностей, что подтверждается при предъявлении стандартизированного теста на экспрессивное письмо.
Тест Векслера для детей для того, чтобы определить интеллектуальные способности перед тем, как предъявлять стандартизированный тест на экспрессивное письмо.
4. Лечение
Корригирующее обучение
Длительно проводимая индивидуальная терапия экспрессивным и творческим письмом.
Выработка оптимальных отношений врач—больной, как и в психотерапии.
Мотивация к занятиям значительно влияет на эффективность терапии.
Психиатрическое лечение сопутствующих эмоциональных и поведенческих проблем.
Консультации родителям.
5. Прогноз
Тяжелые расстройства требуют длительной корригирующей терапии; соответствующее обучение должно проводиться длительно в старших классах школы, а иногда и в колледже.
Прогноз зависит от тяжести расстройства, возраста и класса, когда начато корригирующее обучение, продолжительности и последовательности лечения, наличия или отсутствия сопутствующей патологии или вторичных поведенческих или эмоциональных расстройств.