Запись на лечение

Где хотите пройти лечение?

Фамилия, имя, отчество пациента

Число, месяц, год рождения пациента

Диагноз заболевания (основное и сопутствующее) :

Вы можете прикрепить копии выписок и обследований (heic, jpg, pdf, png, doc, docx, jpeg):

Что пациент умеет делать самостоятельно, или с поддержкой ,или не умеет?

Фамилия, имя, отчество сопровождающего лица, родственные отношения с пациентом. Номер паспорта, кто и когда выдал, гражданство. Прописка по паспорту.

Контактный телефон

Дата заезда в соответствии с графиком

Нужен ли больничный лист? (не более 14 дней)

Проходили ли раньше лечение в нашей клинике?

График заездов в Москве и Севастополе.